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糖尿病诊断和分型

 

随着近年来对糖尿病流行病学、病因学、发病机制及临床研究的不断深入和进展,1996年12月9日至13日在英国召开了WHO糖尿病及其并发症诊断标准及分型咨询委员会议,会议仔细考虑了1979年NDDG[1]、1980年和1985年WHO提出的诊断和分型法的合理性,结合过去17年来的研究发现,对糖尿病的诊断和分型作出初步建议。

新的糖尿病分型基于病因而不是根据其临床表现,更加科学合理。主要分为如下四大类型:

1型糖尿病[3,7,8] 胰岛β细胞破坏导致胰岛素绝对缺乏。分为自身免疫性(包括急性发病及缓慢发病)和特发性(1型特发性糖尿病,占少数,病因不明,体内缺乏胰岛β细胞自身免疫的证据,具强烈遗传倾向)。进一步肯定“成人隐匿性自身免疫性糖尿病(latent autoimmune diabetes in adults,LADA)”应属于1型糖尿病的亚型,其特点为:①起病年龄大于15岁的任何年龄段,发病半年内不依赖胰岛素,无酮症发生;②发病时多为非肥胖;③体内胰岛β细胞抗体(ICA、GAD和胰岛素自身抗体等)常持续阳性;④具有1型糖尿病的易感基因(如HLA-DR3、HLA-DR4、BW54及DQ-131-57-Non-Asp等);⑤常伴有甲状腺和胃壁细胞等器官特异性抗体阳性。LADA一经诊断应早期采用胰岛素治疗以保护残存的β细胞。欧美人资料报告LADA约占2型糖尿病10%-15%,在非肥胖的2型糖尿病患者中有报道高达50%;国仙有文献报告-2型糖尿病患者GAD-Ab的阳性率达14.2%

2型糖尿病[3,9,10] 胰岛素抵抗为主伴胰岛素分泌不足,或胰岛素分泌不足为主伴或不伴胰岛素抵抗。约占所有糖尿病患者的90%以上,其病因不明,现认为由多基因遗传和环境因素(主要为运动不足和能量相对过剩)共同促发,种族、家族史、肥胖(尤其是腹型肥胖)、高脂血症和糖耐量减退是其危险因素,对上述人群应加强血糖监测。

特异性糖尿病 它包括一系列病因比较明确或继发性的糖尿病,主要有以下几类[3]:

1.胰岛β细胞功能基因异常:主要包括年轻起病成人型糖尿病(MODY)和线粒体糖尿病。①MODY:根据基因异常的不同分三个亚型[3,5,11]:染色体12,HNF12(MODY3);染色体7,葡萄糖激酶(MODY2);染色体20,HNF-4α(MODY1)。MODY特点为:糖尿病起病常<25岁;早期无需应用胰岛素可纠正高血糖,病史至少2年;非酮症倾向;显性遗传,其发生高血糖的机制尚不完全清楚,共同特征为胰岛β细胞对葡萄糖刺激存在胰岛素分泌障碍,胰岛β细胞的功能常随着病程的延长而渐衰退,胰鸟素抵抗不是其病因。②线粒体糖尿病及其它[3,12]:1992年ven den Ouweland 及Ballinger分别确认线粒体糖尿病由线粒体基因突变引起。临床表现为糖尿病及耳聋家系。其一般特点为:多在45岁以前起病,最早者11岁,但亦有迟至81岁才发病;患者多无酮症倾向,无肥胖,多数病人在病程中甚至起病时即需要胰岛素治疗;常伴有轻至中度神经性耳聋,但耳聋与糖尿病起病时间可不一致,可间隔20年;呈母系遗传。线粒体基因突变致糖尿病的机制可能系胰岛β细胞葡萄糖氧化磷酸化障碍,ATP产生不足,致胰岛素分泌障碍,胰岛素抵抗亦不是其发病的主要病因。

2.胰岛素受体基因异常:胰岛素受体缺失或突变,其范围可以从高胰岛素血症和轻度的血糖到严重的糖尿病,可能有黑棘皮症,包括A型胰岛素抵抗、妖精症、Rabson-Mendenhall综合征、脂肪萎缩性糖尿病等。

3.内分泌疾病:包括皮质醇增多症、肢端肥大症、嗜铬细胞瘤、胰高血糖素瘤、生长抑素瘤、醛固酮瘤、甲状腺功能亢进症等。

4.胰腺疾病:任何一种引起弥漫性胰岛损伤的病变,均可引起高血糖,这些病变包括纤维钙化胰腺病、胰腺炎、外伤或胰腺切除、肿瘤或肿瘤浸润、囊性纤维化、血色病等。

5.药物或化学制剂所致:烟酸、肾上腺糖皮质激素、甲状腺素、α-肾上腺素能拮抗剂、β-肾上腺素能拮抗剂、噻嗪类利尿剂、钙离子通道阻滞剂(主要如硝苯吡啶)、苯妥英钠、戊双眯、灭鼠剂Vacor (N-3吡啶甲基N-P硝基苯尿素)及α-干扰素等。

6.感染:先天性风疹及巨细胞病毒感染等,但这些患者大部分拥有1型糖尿病特征性HLA和免疫性标记物。

7.非常见型免疫调节糖尿病:胰岛素自身免疫综合征(胰岛素抵抗),黑棘皮病Ⅱ(胰岛素受体抗体,曾称为B型胰岛素抵抗),“Stiff Man”综合征,体内通常有较高的胰岛细胞抗体(ICA)和谷氨酸脱羧酶(CAD)自身抗体的滴定度,α干扰素治疗后(多伴随有胰岛细胞抗体的出现)等。

8.其它遗传病伴糖尿病:许多遗传综合征伴随有升高的糖尿病发病率:包括Down综合征、Friedreich共济失调、Huntington舞蹈症、Klinefelter综合征、Lawrence Moon Beidel综合征、肌强直性萎缩、卟啉病、Prader Willin综合征、Turner综合征、Wolfram综合征等。

妊娠糖尿病(GDM[3,5,13]) 妊娠期间发生或首次发现的糖尿病,妊娠前正常或可能已有糖代谢异常但未能发现,建议其诊断与其他糖尿病标准相同,但尚未广泛采纳。筛查时间一般选择在妊娠24-48周之间,目前应用的筛查和诊断方法为:非空腹状态口服葡萄糖 50g,如1小时血糖≥7.8mmol/L,再进行100g OGTT[空腹5.8mmol/L(105 mg/dl),1小时10.mmol/L(190 mg/dl),2小时9.2mmol/L(165 mg/dl)和3小时8.1mmol/L(145mg/dl)]。对全部满足下列在条件者不必筛查:①年龄<25岁且体重正常者;②无糖尿病家族史;③非糖尿病高发种族。对妊娠糖尿病(GDM)患者应在产后6周或更长一段时间重新进行糖耐量试验,大部分患者血糖可能恢复正常,一小部分可能表现为IGT或IFG或糖尿病(1型或2型糖尿病),GDM患者即使产后血糖恢复正常,其在若干时间后发生糖病的机会明显增加,应注意加强监测。

新旧分型法的比较

糖尿病新的分型法主要分为四大类:与以往分型相比有以下特点:

1.取消“胰岛素依赖型糖尿病(IDDM)和“非胰岛素依赖型糖尿病(NIDDM)”两个术语,因该分型基于临床治疗,常给临床糖尿病的诊断和理解带来混乱。继续保留Ⅰ型和Ⅱ型糖尿病的提法,但建议改写为1型和2型糖尿病,因罗马字母Ⅱ可能会与11造成混淆。

2.保留IGT的诊断,但它不作为一种分型,而是糖尿病发展过程中的一个阶段,同时增加“IFG”。IFG和IGT有同等重要的临床意义,目前认为临床2型糖尿病的发病几乎100%均经过IGT阶段,上述患者常同时伴有高血压、高胰岛素血症和高脂血症等,其心血管病症和早发死亡的发生率明显升高,同时进展为显性糖尿病的机会亦显著增加,对其需加强管理和干预,并定期(半年至一年)随访。近年来国内外特别强调对IGT患者的检出和干预治疗[3,14-16],IGT的干预治疗主要包括行为方式(加强运动和控制饮食)和药物(双胍类药物、拜糖平和胰岛素增敏剂等),将可能逆转或延缓其向临床糖尿病进展,并有利于降低大小血管并发症的发生。

3.增加了“特异型”这个诊断名称:在特异型糖尿病中,根据病因和发病机制分为8个亚型,其中包括了1985年分型中的继发性糖尿病,同时将病因和发病机制比较明了的及新近发现的糖尿病亦归属其中,如MODY和线粒体糖尿病等。

4.营养不良相关性糖尿病(malnutrition-related diabetes mellitus,MRDM):该分型被建议删除[3,5]。因为:①至今无MRDM流行病学的报道;②MRDM在诊断上的特征无特异性,体重指数<18,后改为19,而发展中国家乡村人均体重指数是18.5,缺医少药地区糖尿病控制差,糖尿病人也是消瘦的;③MRDM的两个亚型:一是蛋白质缺乏所致糖尿病,目前尚无令人信服的证据证明蛋白质缺乏可引起糖尿病;二是胰腺纤维钙化糖尿病,这种病人常有慢性胰腺炎,也有报告其可发生于正常营养的人;④MRDM可影响其它分型的表达。

 
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Last update on December 18, 2005
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